Severe Respiratory Insufficiency Questionnaire(SRI) 日本語版(電子版)
重度呼吸不全の患者様へのアンケート
(Professor Wolfram Windischおよび小賀徹教授の許可を得て作成)

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性別:  

患者ID:(記入は任意です)

病院ID:(記入は任意です)

Severe Respiratory Insufficiency Questionnaire

SRI

重度呼吸不全の患者様へのアンケート

患者の皆様へ!

当院にて、呼吸障害の治療を受けておられる患者様の現在の状況を把握するため、 アンケートを行いますので、この質問票にご回答くださるようお願いいたします。 回答方法は、各質問について、該当する回答欄にチェックを入れていただくだけです。 もちろん、回答は任意です。医師の守秘義務のもと、すべてのデータを秘密事項として取り扱います。 ご不明な点がございましたら、主治医にお尋ねください。

コード番号:
© W.Windisch,Köln